HYPOTENSION CONTROLEE
I- INTRODUCTION : L'HC per anesthésique est une méthode qui consiste à provoquer une baisse volontaire de la Pression artérielle , contrôlée dans son importance et dans sa durée et a priori facilement réversible.
Dans les années 1970, le nitroprussiate de sodium (NPS) a relancé l'HC pour la chirurgie des anévrysmes intracrâniens.
L'HC connaît un récent regain d'intérêt du fait de l'actualité du risque viral (hépatite et SIDA) lié à la transfusion sanguine.
l'HC modérée, couplée à l'hémodilution normovolémique et à l'autotransfusion, permet d'éviter la transfusion sanguine , particulièrement en chirurgie réglée orthopédique et plastique .
L'arsenal médicamenteux est actuellement très large depuis le NPS jusqu'à l'isoflurane et l'adénosine
II- INTERET DE L'HYPOTENSION CONTROLEE :
1- réduire le saignement de la plaie opératoire pour faciliter l'acte chirurgical et préserver la visibilité de l'opérateur
2- diminuer les pertes sanguine. réduire une hémorragie potentiellement importante
III - PHYSIOPATHOLOGIE
1-Hypotension contrôlée par vasodilatation : La physiopathologie de l'HC par vasodilatation dépend de plusieurs facteurs :
1 - le niveau de l'hypotension induite : profonde ( PA moy < 60 mmHg) ou modérée ;
2 - le type de vasodilatateur utilisé et son site d'action (artériolaire, mixte ou veinulaire)
3 - l'importance des mécanismes d'adaptation baroréflexes et neuro-humoraux
4 - la nécessité d'un remplissage vasculaire correct pour préserver au maximum le débit cardiaque
il est souhaitable que l'hypotension artérielle ne s'accompagne pas d'une diminution du débit cardiaque et ne compromette pas le métabolisme cellulaire car le saignement peroperatoire est liée de la PA systolique et ne dépend pas de la valeur du débit cardiaque .
2-Modifications hémodynamiques liées à la posture
la posture contribuer à l'exsanguinité et La vasodilatation provoquée potentialise les effets de la posture sur le stockage veineux et sur la PA
1-position proclive : la pression carotidienne est inférieure à la PA mesurée au niveau du cœur
2-La chirurgie en position assise ; considérée comme une contre-indication à l'HC
3- position déclive ; le risque de surcharge pulmonaire est important. La pression veineuse jugulaire s'élève et le DSC s'abaisse.
4- décubitus latéral ne modifie pas l'état hémodynamique sous anesthésie générale et ne doit pas influencer l'HC
5- décubitus ventral provoque une stase sanguine dans les membres inférieurs . une chute de PA avec diminution du Qc sans tachycardie
=> donc il n’est pas souhaitable d'ajouter les conséquences hémodynamiques de postures avec actions propres de l'HC. Les risques cardiaques et surtout cérébraux peuvent devenir imprévisibles
IV- MEDICAMENTS UTILISES POUR L’HYPOTENSION
1-Médicaments à action vasodilatatrice : - Adénosine et ATP , Nitroglycérine
- Alphabloquants : Nitroprussiate de sodium , Hydralazine , Prostaglandine E, Inhibiteurs calciques , Trimétaphan
2-Médicaments adjuvants ; Bêtabloquants : Clonidine Halothane et enflurane
=> Nitroprussiate de sodium ; vasodilatateur mixte à prédominance artériolaire .
Avantages : L'hypotension est d'installation très rapide( 30-60° sec )maximum en 1 et 2 min; - elle est réversible en 2 à 5 min.
c'est le produit qui offre le plus de sécurité, cardiaque , cérébral, . le produit de référence pour induire une HPC profonde de courte durée. .
-Inconvénients ; Tachyphylaxie et Le rebond hypertensif peut être délétère au plan cérébral et coronarien.
L'intoxication cyanhydrique La toxicité dépend de la dose totale administrée, et du débit utilisé
Posologies :Suivant l'importance de l'anesthésie pratiquée, on peut recommander un débit initial de 50 à 150 µg/kg/h
Le NPS doit être prépare extemporanément en solution de 0,01 % conservé à l'abri de la lumière et remplacé après 4 h de préparation.
=>Trinitrine : vasodilatateur mixte
-Avantages- L'HPC s'installe en 5 min et est réversible en 15 à 30 min;pas d'effet rebond à l'arrêt; pas de toxicité. C'est un produit de base
-Inconvénients : Ils sont d'ordre hémodynamique : la baisse du débit cardiaque .
=>Isoflurane
- Avantages ; - Il préserve mieux le débit cardiaque ; la CMRO2 baisse en fonction des concentrations utilisées, ce qui permet le maintien de l'équilibre énergétique cérébral , dépourvu de toxicité hépatique et rénale -le délai d'installation est court et la réversibilité rapide.
C’est un produit de base de l'HPC modérée, et de l'HPC profonde, seul ou associé au NPS dans cette indication
-Inconvénients : une tachyphylaxie est possible, l'effet vasodilatateur coronaire marqué ; un facteur d'ischémie chez l'insuffisant coronarien .
=> Inhibiteurs calciques ;
-Avantages : maniable avec une conservation du débit cardiaque sans élévation de la noradrénaline ni rebond ils améliorent la balance énergétique du myocarde et la tolérance à l'hypoxie cérébrale de courte durée
-inconvénient : l'augmentation du shunt intra pulmonaire et surtout la lenteur de la remontée
=> Hydralazine : Vasodilatateur artériel pur, sa durée d'action prolongée et de la variabilité des doses nécessaires
V- INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
A / Indications
1. Neurochirurgie: tumeurs très vascularisées, anévrysmes, méningiomes.
2. Chirurgie de la tête et du cou : oreille moyenne, nez, glandes lacrymales, pharyngolaryngectomies.
3. Chirurgie carcinologique hémorragique. 4- Chirurgie hémorragique de la paroi thoracique.
5. Chirurgie vasculaire : coarctation de l'aorte, dissection de l'aorte, anastomose porto-cave.
6. Chirurgie pelvienne : cancer pelvien, cystectomie totale, hystérectomie totale , prostatectomie, chirurgie périnéales.
7. Orthopédie : désarticulation, chirurgie vertébrale néoplasique, PTH , scolioses.
8. Chirurgie plastique -9.Hémorragieincontrôlable. 10. Agglutinines irrégulières rares, refus des transfusions.
11 Chirurgie pédiatrique : plasties de la tête et du cou. neurochirurgie, orthopédie, chirurgie viscérale.
B / Contre-indications
1. Hypovolémie surtout si associée à anémie .-2. Ischémie cérébrale 3. Ischémie myocardique. 4. Insuffisance hépatique.
5. Insuffisance rénale. 6. Hypertension artérielle sévère.
VI- COMPLICATION.
1-liées à l’hypotension : risque d’ hémiplégie, infarctus cérébral et cérébelleux- thrombose artérielle cérébrale, thrombose rétinienne
2 -liées au NPS : Le risque majeur est lié à la toxicité cyanhydrique (une hypoxie cellulaire. des taux toxiques de CN) peuvent être observés pour des doses de NPS > à 1,5 mg/kg en 2 h 30 .
les premiers signes cliniques de la toxicité cyanhydrique : une résistance inhabituelle conduisant rapidement à des doses majeures ou l'impossibilité d'obtenir une réversibilité rapide de l'hypotension. signes biologiques précoces:acidose métabolique et diminution de la DAV O2
=> La prévention et traitement de l'intoxication :
1- la limitation des doses par la calcul rapide et régulier de la dose administrée et arrêt dès qu'elle dépasse 1,5 mg/kg ;
2 - mesure des gaz du sang artériel et de l'équilibre acido-basique ;
3 - en présence d'une acidose métabolique . de thiosulfate de sodium à 50 % 25 ml IV directe et correction de l'acidose par du bicarbonate
3-Complications liées aux autres vasodilatateurs . Le risque toxique de la NTG est faible : une hémolyse liée au propylène glycol (lenitral )
VII- CONDUITE PRATIQUE
1-Période préopératoire : 1- Consultation anesthésique ; recherche une contre-indication cardio-vasculaire et cérébrale ; les antécédents, auscultation des gros axes vasculaires (carotidien et vertébral). L'ECG et la radio thoracique sont indispensables
1 - examen Doppler en cas un souffle vasculaire cervical
2 - une épreuve d'effort ou par une scintigraphie myocardique en cas de doute diagnostic
3- La prise de médicaments antihypertenseurs (diurétiques, IEC , B-bloquants ou clonidine) peut interférer avec la réalisation de l'HC
2-Période opératoire
A/ Monitorage ; Les éléments du monitorage invasif sont mis en place après l'induction anesthésique
- La température rectale ou œsophagienne et l'ECG sont monitorés de principe -SPO2 ; constituera un apport intéressant
1-Neurochirurgie PA sanglante, Pvc, diurèse horaire Capnométrie Bilans gazeux répétés
2-Chirurgie orthopédique et vasculaire : PA sanglante, Pvc, diurèse horaire Swan-Ganz à thermodilution
3-Chirurgie ORL, maxillo-faciale et plastique : PA oscillométrique , PA sanglante ± Pvc ± diurèse horaire : chirurgie hémorragique
- La mesure de l'hématocrite surtout en neurochirurgie, chirurgie vasculaire et si une hémodilution est réalisée.
- Le zéro de référence du capteur de PA est mis au niveau du polygone de Willis en neurochirurgie, et au niveau du cœur ou de la moelle épinière pour la chirurgie de la scoliose en position ventrale.
B/ Anesthésie générale et ventilation artificielle
L'anesthésie générale : doit être stable et profonde avec une analgésie correcte. La curarisation est obligatoire
Lors d'HC profonde ; induction et entretient avec un barbiturique et/ou un halogène. L'isoflurane peut être choisi pour l'anesthésie et l'HC.
Pour l'HC modérée en chirurgies ORL ou maxillo-facial, l'isoflurane ou l'entretien par voie IV avec un produit permettant un réveil rapide,
La ventilation contrôlée sur sonde d'intubation est obligatoire ( FiO2 = 0,5 ) ajustement de la ventilation en fonction de la capnométrie et des gaz du sang artériel..
C/ Equipement et mise en posture
- Les voies veineuses sont multiples pour permettre d'injecter isolément les vasodilatateurs, la transfusion et les agents de l'anesthésie.
-Un perfuseur électrique pour l'administration des vasodilatateurs de manière à calculer facilement la dose cumulative.
-le sang du malade peut être recueilli pour l'hémodilution tandis que la normovolémie est assurée par la perfusion d'un colloïde.
- Verifier l'absence de déplacement de la sonde d'intubation
- l'hématocrite et les gaz du sang artériel sont contrôlés.
Réchauffeument : réchauffeur ou circuit fermé et couverture chauffante/ isothermique.
D/ réalisation pratique de l’HC : type en neurochirurgie ( l’ anévrysme,) même si l'HC n'est pas choisie de principe, le NPS est toujours prêt, de manière à pouvoir effectuer une HC profonde rapide, bien maîtrisable, dans un but de sauvetage
si la rupture anévrysmale survient avant le contrôle du collet. dès que la dure-mère a été ouverte, trois solutions peuvent être choisies afin de faciliter la rétraction de la masse cérébrale :
1 - perfusion sur 20 à 30 minutes de mannitol à la dose de 1 g/kg ; 2 - injection IV de furosémide ;
3 - drainage du LCR par voie ventriculaire.
Le résultat est jugé sur la réduction du volume cérébral et non pas sur l'importance de la diurèse .
Chez un patient en anesthésie profonde, bien curarisé et dont le remplissage vasculaire assuré, l'HC peut être débutée. Les perfusions de glucose arrêtées avant l'HC =>
La PA peut être abaissée par la NTG et/ Ou isoflurane jusqu'à 55-60 mmHg
le NPS permet à coup sûr de diminuer la PA moy jusqu'à 40 mmHg.
Lorsque la PA moy est descendue jusqu'à 40-30 mmHg, la ventilation est effectuée en O2 pur.
- Le remplissage vasculaire doit être ajusté pour limiter la stimulation sympathique réflexe, source de résistance à l'HC
-L'HC est levée progressivement quel que soit le vasodilatateur particulièrement avec le NPS, pour éviter l'hypertension de rebond.
* la PPC au cours de l’HC ; précautions à prendre pour limiter les risques lors de la chirurgie cérébrale :
1-gravité : corriger le zéro de PA , compression des membres inférieurs , abaissement de la tête
2-augmentation de la PPC : éviter torsion -compression des veines du cou , dérivation ventriculaire peropératoire .
3- HTA chronique : niveau d’hypotension moins important
4-vasodilatateurs cérébraux : après ouverture de la boite crânienne
VIII - ASSOCIATION HYPOTENSION CONTROLEE ET D’HEMODILUTION
Le désir d'éviter la transfusion sanguine homologue a conduit en chirurgie orthopédique à préconiser l'HC en association avec des méthodes d'hémodilution et d'autotransfusion.
l'hémodilution ne diminue pas les pertes sanguines peropératoires, comme le fait l'HC , mais elle supprime la transfusion homologue, ce qui est déjà un gain substantiel . Il apparaissait logique de coupler les deux méthodes pour une chirurgie moyennement hémorragique.
mais il ya le risque cumulé de l'HC et de l'hémodilution sur les circulations locales , au-delà de 30 min d'association des deux techniques
En pratique, idéale de maintenir la PA au-dessus de 70 mmHg et l'hématocrite au-dessus de 30% après avoir éliminé formellement une athérosclérose cérébrale et coronaire.
CONCLUSION
L'hypotension contrôlée (HPC) est une technique adjuvante de l'anesthésie dont les caractéristiques
sont : la diminution per-opératoire de la pression artérielle de façon contrôlée, on respectant la balance de l'oxygène et totalement dirigée par l'anesthésiologiste qui en assure la réversibilité spontanée et rapide.
Outre le monitorage nécessaire, les contre-indications à l'HPC doivent être dépistées lors de la visite pré-opératoire,
Les produits de base sont actuellement la NTG et de plus en plus l'isoflurane pour l'HPC modérée, le NPS et l'isoflurane pour l'HPC profonde.
BENZEDIRA